Falta evidencia científica sobre el efecto de los bloqueantes de los mineralocorticoides en pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca, siendo infrautilizados en la práctica clínica. En base a ello, este metaanálisis pretende alcanzar el tamaño muestral suficiente para aclarar la eficacia y seguridad en este grupo de pacientes.

La insuficiencia cardiaca (IC) es una patología prevalente y con mal pronóstico, existiendo múltiples estudios que pretenden buscar opciones terapéuticas para mejorar la calidad de vida de los pacientes y alargar su supervivencia. Entre ellas, los bloqueantes de los mineralocorticoides (ARM), que fundamentan su indicación en estudios de gran relevancia: el estudio Rales con espironolactona y el estudio Emphasis-HF con eplerenona para ICFEr, y el estudio TOPCAT con espironolactona en ICFEp, reduciendo los dos primeros la morbimortalidad cardiovascular, mientras que el último no demostró una reducción significativa del endpoint primario de tiempo hasta la muerte/ingreso hospitalario por IC. Cierto es que un análisis postHoc del TOPCAT demostró la existencia de una gran heterogenicidad en las características basales de los pacientes, que podría justificar que los participantes de América obtuvieran resultados beneficiosos, mientras que los de Rusia/Georgia no.

A pesar de esta evidencia, este grupo de fármacos está infrautilizado, fundamentalmente en la población mayor. A pesar de que la IC aumenta su incidencia con la edad, y presenta altas prevalencias por encima de los 75 años de hasta el 20% de la población, este subgrupo de pacientes está poco representado en los estudios de investigación. Así, en los estudios antes mencionados, no se dispone de la suficiente potencia estadística para analizar los efectos de estos fármacos. Por ello, este metaanálisis plantea una agrupación de estos pacientes para que el tamaño muestral tenga el poder estadístico suficiente para llegar a conclusiones. Aunque se incluyeron los pacientes del estudio Rales y Emphasis HF, en el caso del TOPCAT, solo se utilizaron los datos procedentes del grupo americano.

Un total de 1756 pacientes (903 a tratamiento con ARM y 853 en el grupo placebo) con edad superior o igual a 75 años se compararon con 4411 pacientes de menos de 75 años, con grupos balanceados. En el subgrupo de mayor edad, se alcanzó una reducción de la morbimortalidad del 26%, con un IC de 0.63-0.86 y una p < 0.001. También se ha reducido la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, objetivando un mayor deterioro renal e hiperpotasemia. Por tanto, se muestra igual de beneficioso que en población más joven.

Se concluye, por tanto, que el metaanálisis demuestra eficacia y seguridad en pacientes ancianos, siendo los ARM igual de beneficiosos que en población menor de 75 años, con un efecto más marcado en ICFEr, pero homogéneo a lo largo de todo el espectro de FE, probablemente por una tasa menor de eventos cardiovasculares en los pacientes con ICFEp, aunque el efecto en la mortalidad por todas las causas se aproxima, probablemente porque la mortalidad por causa no cardiovascular sea mayor en ICFEp que en ICFEr. Aunque el fármaco es seguro, los pacientes del subgrupo de 75 años o más, presentan mayor riesgo de deterioro renal, pero no de hiperpotasemia aislada, siendo necesario un control más estrecho de parámetros renales y potasio, y un ajuste más adecuado de la dosis de los ARM según la función renal.

Evidentemente, todas estas conclusiones se basan en la extendida presunción de efecto clase para el grupo de ARM. Por otra parte, el estudio no tiene poder estadístico suficiente para llegar a conclusiones en pacientes de más de 80 años, y solo podemos extrapolar los resultados al tipo de pacientes no excluidos de los estudios que forman parte del metaanálisis, por tanto, no son aplicables a aquellos con disfunción renal 4 o superior, y en aquellos con hiperpotasemia superior a 5.5 mmol/litro.


Referencias:

  1. JACC Heart Fail. - MRAs in Elderly HF Patients: Individual Patient-Data Meta-Analysis of RALES, EMPAHSIS-HF, and TOPCAT.
  2. Circulation. - Regional variation in patients and outcomes in the Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist (TOPCAT) trial.

Comentario del Dr. Marcos García Aguado

Dr. Marcos García Aguado

El Dr. Marcos García Aguado es especialista en cardiología, desempeñando su actividad en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda y en la Universidad Rey Juan Carlos. Está implicado en la investigación clínica, participando en estudios internacionales en el ámbito de la insuficiencia cardiaca como investigador principal.



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